真武湯中芍藥的運用及相關問題

真武湯爲《傷寒論》方，用治陽虛水泛證，是通陽利水的代表方劑，歷代用於多種疑難雜病的治療。對於本方的藥物配伍， 諸家論述頗詳。唯方中用芍藥的意義衆說不一， 全國普通高等教育中醫藥類精編教材《方劑學》 (鄧中甲主編)歸納爲四義， 一者利小便以行水氣； 二者柔肝緩急以止腹痛；三者斂陰舒筋以解筋肉喟動； 四者可防止附子燥熱傷陰， 以利於久服緩治。然真武湯用芍藥取利水不傷陰，或緩制姜附的燥性，此人所易明， 尚可理解。或認爲本方主治陽虛水泛證， 用芍藥會斂陰水之邪， 以不用爲好。殊不知芍藥能加強利水的作用，其微旨不易明，姑試辨之。

1 芍藥具和營攝水之能

芍藥利小便的功能始載於《神農本草經》， 《名醫別錄》亦謂之“去水氣，利膀胱”。芍藥微寒， 苦酸。其性收斂，斂陰和營， 陰血充足，小便自利。如《本草綱目》引成無己言：“芍藥之酸， 斂津液而益營血，收陰氣而泄邪熱。” 又引李呆說： “或言古人以酸澀爲收，本經何以言利小便? 日：芍藥能益陰滋溼而停津液，故小便自行，非因通利也。” 《本經逢原》亦言： “蓋真武湯本治少陰精傷而證見虛寒，非太陽膀胱癃閉之候， 以其能益陰滋血， 培養津液，小便自行， 非通利也。” 《傷寒論·辨太陽病脈證並治》雲： “太陽病發汗，汗出不解， 其人仍發熱，心下悸， 頭眩， 身喟動， 振振欲擗地者， 真武湯主之。” 其中“心下悸” 爲水氣凌心， 正用芍藥以收心、血脈中的水氣。《傷寒論·辨少陰病脈證並治》雲： “少陰病， 二二日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛， 自下利者， 此爲有水氣，其人或咳， 或小便利，或下利， 或嘔者， 真武湯主之。” 方後加減，咳者，是水氣上逆犯肺所致， 加五味子的酸溫，佐芍藥以收肺、腎之水氣。結合現代醫學， 芍藥可將組織外的水液“拉人” 血管內， 血容量增加， 回 12,血量增加， 腎灌注增加。通過茯苓的利水作用，加強了利水效果。所以茯苓和芍藥同是三兩。茯苓與芍藥， 一斂一滲， 猶如一對接力，使組織水腫消除， 心、腎功能得到恢復、協調。體現了“若欲通之，必先充之” 的治療法則。#p#分頁標題#e#

芍藥與木瓜同酸，但芍藥和營利水與木瓜生津利水不同。芍藥爲滋陰養血、祛水利小便的作用不如木瓜強。但木瓜滋陰不如芍藥強， 用木瓜是利水不傷津， 芍藥是利水不傷陰。芍藥是增加血液中的膠體壓， 木瓜是增加晶體壓。可通過實驗來證明芍藥的增加血容量，升高膠體壓的作用， 可以給一定劑量的芍藥煎液，測定給藥前後血容量的變化，及膠體壓及血壓的變化，進一步證明芍藥其滋陰養血的作用。但這一作用可能與當歸、熟地等直接生血作用不同。

芍藥與茯苓配伍尚有桂枝去桂加茯苓白朮湯、附子湯和當歸芍藥湯等方。桂枝去桂加茯苓白朮湯，其中條文無汗、小便不利。按理汗與尿， 異流同源，汗多則尿少， 汗少則尿多。今無汗， 又小便不利，無汗不是表氣閉， 而是裏氣不達， 裏氣的不達實則營陰不足， 既無以爲汗， 又下之化源不足，故去桂枝，用芍藥與茯苓相配滋化源。此方與真武湯極爲相似，桂枝去桂加茯苓白朮湯是營陰不足，故方巾有甘草、大棗， 真武湯爲心腎陽虛，故有附子。餘藥均相同， 僅桂枝去桂加茯苓白朮湯中自術比真武湯多一兩， 白朮與甘草、大棗滋化源更強。芍藥與白朮配提高血中白蛋白， 芍藥與附子相配，增加了腎臟的重吸收功能， 服用真武湯小便通利後， 尿中白蛋白並沒有增加 。桂枝去桂加茯苓白朮湯無附子，但仍以小便利爲愈病標準。所以， 劉渡舟先生雲：“殊不知桂枝去桂加茯苓白朮湯， 如果再加一味附子，便是真武湯模式。可見苓術必須得芍藥才能發揮去水氣、利小便作用”

2 芍藥具降火利水之效

《神農本草經》雲芍藥益氣， 因苦入心，補益心氣，滋陰養血， 心火降， 則水氣自然下降。故《張氏醫通·大小府門》引經雲： “天之陽絕而不安於地者，則白露不下。在上之陽不交於陰， 則在下之陰無以爲化，水道其能出乎?” 芍藥配合附子引腎火歸原，水氣也自然下降。所以柯韻伯認爲： “用真武湯者，全在降火利水， 重在發熱而心下悸。” 君相二火降，水氣下降，使水歸其坎位， 龍得水而安， 龍升雨降，煩熱頓除， 水道也得以潤利。張介賓對水氣互化論述較詳，其雲： “夫氣即火也，精即水也。氣之與水，本爲同類， 但在化與不化耳， 故陽旺則化。而精即是氣， 陽衰則不化，而水即爲邪。” 治水不明氣化之理， 徒用疏利之劑求功，猶如“車水放塘”，雖得一時之效， 精氣也隨之妄泄， 水邪必會復聚而變得難治。#p#分頁標題#e#

3 芍藥具通調水道之功

《金匱要略·水氣病脈證並治》雲： “血不利則爲水。” 真武湯證之陽虛水停可導致瘀血，瘀血也可加重陽虛水停。《神農本草經》雲芍藥除血痹， 《名醫別錄》雲： “芍藥， 主通順血脈，緩中， 散惡血，逐賊血。” 芍藥斂陰和營， 使血脈充盈， 如增水行舟，增加清刷血管壁的作用， 即去血中之積。經隧、筋膜、血脈、水道之中瘀血去， 則新血生， 新血生，推陳出新， 則瘀血自去。隧、膜、脈、道等管腔夾層津氣流通，經隧、筋膜、血脈、水道則無攣急、鬆弛、硬化、破損、變形、增生等病變之慮。現代研究認爲， 由赤芍分離出的赤芍精有抗血小板聚集、抗血栓形成、增加冠脈流量、抗實驗性心肌缺血、改善微循環等作用， 有降血脂及抗動脈硬化作用 。因此， 芍藥具有的活血作用，能開陰結，破血結，使邪有去路，離經之水歸於溝壑而去，真武湯方中芍藥合茯苓一開一利，功在通利小便， 引水下行 。芍藥滋陰養血， 以濡養筋結， 以緩解身啁動。其舒緩經(筋)脈， 則水道不致痙攣，水道通調，水液自然下行。

4 芍藥具滋陰固陽之用

芍藥滋養陰血， 與白朮、生薑配伍， 疏肝、健脾、開胃， 助營衛生化， 陽根於陰， 陽氣化源充足，則附子溫陽化氣纔有根基。所以喻嘉言云： “亡陽而用真武以救之者， 蓋真武北方司水之神。方中四味，是行水收陰，崇土回陽之劑，故能收拾分馳離絕之陰陽， 互鎮於北方少陰之位也。蓋人身陽根於陰，真陽飛越， 亟須鎮攝歸根耳。” 真武湯證是陰陽俱損，故用附子配芍藥。《傷寒纘論》亦云： “真武湯方? 若不用芍藥固護其陰， 豈能勝附子之雄烈孚? 即如附子湯、桂枝加附子湯、芍藥甘草附子湯， 皆芍藥與附子並用，其溫經護營之法， 與保陰回陽不殊。”#p#分頁標題#e#

然而附子配芍藥還體現在固陽祛溼上， 虞摶雲： “附子配芍藥， 引溫暖藥達下焦， 以祛除在裏之冷溼。芍藥配附子，引補血藥人血分， 以滋養不足之真陰。” 其通陽逐飲正體現了仲景治溼之要妙， 尤在涇《金匱要略心典》講： “欲溼之去者，但使陽氣內蒸而不驟泄，肌肉關節之間充滿流行， 而溼邪自無地可容矣。” 真武湯用芍藥收斂2 性，使“陽氣內蒸”，領附子通行十二經，使陽氣漸周流於皮毛、腠理、肌肉、關節之間，無所不至，三焦通利， “五臟元真通暢”，則水飲、寒溼無所遁形。如烏頭湯之麻黃、川烏配黃芪、芍藥、甘草， 同樣體現了這一治療理念。烏頭湯也是最能體現仲景治溼精髓的代表方齊。

5 臨牀上對芍藥的取捨

《傷寒論》及《金匱要略》中註明“去芍藥” 的方劑共四個， 即桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯和桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯。其用意均針對太陽病誤治後，邪氣內陷， 或心陽受損， 或陽虛陰凝，水停胃中見痞結堅滿證。上方去芍藥非盡因酸收， 如桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證， 因火邪發汗損傷心陽， 致陽神散亂， 容不得一絲陰藥塞於陽路， 故用純剛之劑以挽亡陽速達陽位而救逆。冉雪峯先生註解此方時講： “非陰藥之不可用， 陽未亡之先可用，壯水正以制火。陽已回之後可用，育陰正以戀陽。唯此未亡將亡之頃，用之陰未及復，而陽反促之亡。”

臨牀上對真武湯的運用，最具代表性的莫過於葉桂。先生雖長於治溫病，但對雜證的治療也頗有心得。先生運用真武湯加減治療嘔吐、泄瀉、痢疾、腹痛、便血、浮腫、哮喘、咳嗽、痰飲、心悸、陰瘧等病症。先生用此方或有不用陰藥之論， 如《臨證指南醫案·痰飲》董案中借喻呂之言批評他醫 “以地黃五味陰藥附和其陰， 陰霾衝逆肆虛，飲邪滔天莫制” 之害。在《葉天士先生方案真本》戴案中也說： “附子走而通陽，極爲合理， 然其餘一派滋柔護陰，束縛附子之剽疾矣。” 然而先生實際運用真武湯時仍保留了白芍，在很多明確附有藥物組成的方案得到了證實。如《臨證指南醫案·泄瀉》鄒嫗案、《臨證指南醫案·痢》某氏休息痢二年不愈案、《臨證指南醫案·便血》朱某案、《臨證指南醫案·腫脹》楊案、《臨證指南醫案·喘》吳案、《臨證指南醫案·痰飲》戴案、馮案、張案、陳案、《臨證指南醫案·瘧》呂案等，從上述案中可以看i葉-先生用真武湯不僅用白芍，反而常去白朮加人蔘充盈元氣，調營實衛。而且從《臨證指南醫案·痰飲》諸案中還可見去白朮的其它例子， 如苓桂術甘湯去白朮用薏苡仁成桂苓苡甘湯， 或用桂苓味甘湯。先生在《臨證指南醫案·痰飲》“陳某脈漓小，舌白不渴，身動嘔痰” 案中明確指出去白朮的用意， 即“白朮甘草守中，未能去溼” 之弊。所以先生用白芍更多的在於其“破陰凝，布陽和” 之功能，正如先生所說治痰飲用真武湯“理陽通陽，誠有合於聖訓”， 可以說是對真武湯蘊含的“通陽利水” 法則的繼承和發展， 而非張文選先生稱葉氏用此方多不用白芍。